LE DIAPHRAGME :
Le diaphragme est une cloison musculo-aponévrotique qui joue un double rôle :
o Il sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale.
o Il est l’élément essentiel de la dynamique respiratoire. Il participe activement à l'inspiration (Rôle accessoire : pleurs, rire, vomissements, défécation, hoquet)
Le diaphragme est un muscle large et mince formé :
o d’une portion verticale, vertébro-lombaire, qui correspondra aux piliers
o d’une portion horizontale, sterno-chondro-costale, globalement composée de 2 coupoles dont la projection, en expiration forcée, est située au niveau du 4ème espace intercostal pour la coupole droite et au niveau du 5ème espace intercostal pour la coupole gauche. Une plaie thoracique peut donc être à l'origine d'une lésion d'un organe abdominal.
Le diaphragme est un ensemble de muscles digastriques dont les tendons intermédiaires sont réunis sur un centre tendineux unique que l’on appelle le centre phrénique. La partie musculaire, périphérique prend ses insertions sur le squelette de la cage thoracique, en ventral et latéral, et sur le rachis lombaire en dorsal. On distingue donc à cet ensemble musculaire, situé en périphérie, une partie lombale (lombaire), une partie costale et une partie sternale.
Le centre phrénique , partie centrale du diaphragme, est une nappe tendineuse blanc nacrée, en forme de feuille de trèfle à trois folioles, constituée par la réunion de l'ensemble des tendons intermédiaires :
* La foliole antérieure, large et courte, est allongée transversalement et se rapproche en ventral du sternum.
* Les folioles latérales, réunies à la foliole antérieure par une portion rétrécie ou pédicule, sont obliques en dorsal et en latéral. Au niveau de la foliole latérale droite, les deux bandelettes semi-circulaires supérieure et inférieure délimitent l'orifice de la veine cave caudale (inférieure).
Dans l'echancrure des 2 folioles latérales, il existe 2 orifices ou hiatus, œsophagien et aortique
verticale, elle représente les piliers du diaphragme
Les piliers tendineux sont insérés sur la face ventrale du rachis lombaire. Le pilier droit, classiquement plus développé que le gauche, s'étend de la première à la 3ème vertèbre lombale et sur les disques intermédiaires, le pilier gauche de la première à la 2ème vertèbre lombale et sur le disque intermédiaire.
A hauteur de L1, les deux piliers s'écartent du rachis, délimitant l'espace infra-médiastinal postérieur, et se réunissent pour délimiter, en avant de T12, un arc tendineux solide et inextensible, le ligament arqué médian, que vient traverser l'aorte qui, de thoracique, devient abdominale. Elle va cheminer sur le flanc gauche du rachis lombaire accompagnée en arrière d'elle par le conduit (canal) thoracique qui transporte la lymphe de l'étage sous-diaphragmatique jusqu'à la veine sub-clavière gauche.
Il existe, de façon inconstante, des piliers accessoires insérés sur L1 et le disque L1-L2.
Latéralement ces piliers sont séparés du ligament arqué médial (arcade du psoas), tendu du corps de L1 jusqu'à son propre processus transverse par un discret hiatus qui livre passage aux nerfs splanchniques
A hauteur de L1, les deux piliers s'écartent du rachis, délimitant l'espace infra-médiastinal postérieur, et se réunissent pour délimiter, en avant de T12, un arc tendineux solide et inextensible, le ligament arqué médian, que vient traverser l'aorte qui, de thoracique, devient abdominale. Elle va cheminer sur le flanc gauche du rachis lombaire accompagnée en arrière d'elle par le conduit (canal) thoracique qui transporte la lymphe de l'étage sous-diaphragmatique jusqu'à la veine sub-clavière gauche.
Il existe, de façon inconstante, des piliers accessoires insérés sur L1 et le disque L1-L2.
Latéralement ces piliers sont séparés du ligament arqué médial (arcade du psoas), tendu du corps de L1 jusqu'à son propre processus transverse par un discret hiatus qui livre passage aux nerfs splanchniques
2.1.2 - Piliers musculaires :
Poursuivant les piliers tendineux en cranial et ventral , les fibres charnues des piliers musculaires prennent rapidement du volume pour venir délimiter, au niveau de T10, le hiatus œsophagien musculaire dont le rôle "sphinctérien" est à souligner dans la pathologie des reflux gastro-œsophagiens et des hernies hiatales. Dans le hiatus œsophagien passent l'œsophage et les nerfs vagues (Xème paire des nerfs crâniens), Le nerf vague droit est en arrière de l'œsophage, les branches du nerf vague gauche sont situées en avant.
En dehors du ligament arqué médial (arcade du psoas) on trouve le ligament arqué latéral (ligament cintré du diaphragme ou arcade du carré des lombes) tendu entre le processus transverse de L1 et le sommet de la 12ème côte.
Le ligament arqué latéral donne naissance à des fibres musculaires qui rejoignent la partie tendineuse du centre phrénique du diaphragme. Ces fibres charnues diaphragmatiques sont assez souvent clairsemées à leur partie moyenne, créant le hiatus costo-lombaire, véritable brèche où sont en contact les espaces sous-pleuraux et rétro-rénaux. Ce hiatus explique la possibilité de diffusion de processus pathologiques d’un espace vers l’autre.
Le ligament arqué latéral donne naissance à des fibres musculaires qui rejoignent la partie tendineuse du centre phrénique du diaphragme. Ces fibres charnues diaphragmatiques sont assez souvent clairsemées à leur partie moyenne, créant le hiatus costo-lombaire, véritable brèche où sont en contact les espaces sous-pleuraux et rétro-rénaux. Ce hiatus explique la possibilité de diffusion de processus pathologiques d’un espace vers l’autre.
2.2.2 - Faisceaux latéraux :
Les origines latérales se font par des arcades tendineuses communes avec les insertions du muscle transverse de l'abdomen. Ces arcades sont d'abord tendues du sommet de la 12ème côte au sommet de la 11ème côte, puis du sommet de la 11ème côte à la jonction ostéo-chondrale de la 10ème côte (arcades de Sénac). Ces faisceaux forment les arcades intercostales.
Les languettes tendineuses sont ensuite issues de la jonction ostéo-chondrale des 10ème, 9ème, 8ème et 7ème côtes. De ces languettes tendineuses, les fibres charnues convergent vers le centre phrénique.
Les languettes tendineuses sont ensuite issues de la jonction ostéo-chondrale des 10ème, 9ème, 8ème et 7ème côtes. De ces languettes tendineuses, les fibres charnues convergent vers le centre phrénique.
2.3 - PORTION STERNALE : FAISCEAUX VENTRAUX :
Elle prend son origine depuis la face dorsale du sternum et du processus xiphoïde par de fines languettes tendineuses. Les fibres charnues qui en partent s'étendent en deux faisceaux principaux qui convergent de ventral en caudal vers la foliole antérieure du centre tendineux, laissant ainsi libre deux interstices recouverts par la séreuse, péritonéale sur la face abdominale, et pleuro-péricardique sur la face thoracique.
Ces interstices sont le hiatus costo-xiphoïdien (fentes de Larrey). Immédiatement en arrière du sternum, on trouve un orifice médian avasculaire, le hiatus rétro-xiphoïdien (fente de Marfan).
C'est par ces interstices que peuvent se produire les hernies antérieures ou hernies rétro-costo-xiphoïdiennes.
3. ORIFICES DIAPHRAGMATIQUES :
Projection : T12
Fibreux et inextensible
Aorte accompagnée en arrière du Conduit thoracique
3.1.2 - Orifice (hiatus) œsophagien :
Projection : T10
Musculaire et extensible
Œsophage + Nerfs vagues (pneumogastriques), X gauche en avant, X droit en arrière
3.1.3 - Orifice (hiatus) veine cave inférieure ou caudale :
Projection :T9 entre les 2 bandelettes semi-circulaires.
Fibreux et inextensible
Branche abdominale du nerf phrénique droit.
Hiatus rétro-xiphoïdien (Fente de Marfan) : avasculaire
Hiatus costo-xiphoïdien (Fentes de Larrey) : branche abdominale de artère thoracique (mammaire) interne
Hiatus costo-xiphoïdien (Fentes de Larrey) : branche abdominale de artère thoracique (mammaire) interne
Artères et nerfs intercostaux ( du 7ème au 11ème ) sous les arcades intercostales.
• entre pilier principal et accessoire (lorsque ce dernier est présent)
• sous le ligament arqué latéral : le muscle carré des lombes et le 12ème nerf intercostal
- nerf grand splanchnique, nerf du système nerveux végétatif qui prend naissance à partir de 7ème, 8ème et 9ème ganglion thoracique sympathique.• entre pilier accessoire et ligament arqué médial
- à droite, racine médiale de la veine azygos qui naît de la face dorsale de la veine cave caudale, parfois de la veine rénale droite
- à gauche, racine médiale de l’hémi-azygos (hémi-azygos inférieure) qui naît d’un canal réno-azygo-lombaire.
- nerf petit splanchnique, né du 10ème et 11ème ganglion thoracique sympathique• sous le ligament arqué médial : le psoas et la veine lombale (lombaire) ascendante qui va s’anastomoser à la 12ème veine intercostale pour former la racine latérale de la veine azygos à droite et hémi-azygos à gauche
- nerf splanchnique inférieur, né du 12ème ganglion thoracique sympathique
- chaîne sympathique
• sous le ligament arqué latéral : le muscle carré des lombes et le 12ème nerf intercostal
* artères phréniques inférieures, paire, 1 droite et 1 gauche. Elles naissent de l'aorte abdominale à hauteur de T12.
* artères phréniques supérieures, droite et gauche, sont moins importantes. Elles naissent de l'artère thoracique interne.
* artères phréniques supérieures, droite et gauche, sont moins importantes. Elles naissent de l'artère thoracique interne.
sensiblement calquées sur le système artériel.
se draînent vers les noeuds lymphatiques latéro-aortiques et vers les noeuds médiastinaux.
Nerfs phréniques, droit et gauche, un par coupole diaphragmatique. Ils naissent essentiellemnt du 4ème nerf spinal. Ce sont les nerfs moteurs du diaphragme.
La contusion ou la section de l'un de ces nerfs entraînent la paralysie de la coupole diaphragmatique correspondante et son éventration.
La contusion ou la section de l'un de ces nerfs entraînent la paralysie de la coupole diaphragmatique correspondante et son éventration.
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